Синдромы сдавления нервных корешков
Синдромы сдавления нервных корешков
L V S I Диск (корешок S,) Боль / онемение - задняя часть бедра и голени, заднебоковая поверхность стопы, латеральная поверхность больших пальцев стопы Слабость / атрофия - подошвенное сгибание стопы и пальцев ослаблено, атрофия заднего мышечно-фасциального футляра Рефлексы - снижение ахиллова рефлекса L IV - L V Диск (корешок L V ) Боль/онемение - задняя поверхность бедра, переднебоковая поверхность голени, середина стопы и большого пальца Слабость/атрофия тыльное сгибание стопы и пальцев снижено, атрофия передней части Рефлексы - без изменений L III - L IV Диск (корешок L IV ) Боль / онемение - заднебоковая часть бедра, надколенник, переднемедиальная часть голени Слабость / атрофия - разгибание в колене ослаблено, атрофия четырехглавой мышцы Рефлексы - снижение коленного рефлекса Рис. 247. Клинические проявления грыжевого выпячивания диска на уровне L IV корешка. Нарушения двигательной активности наблюдаются примерно в 96% случаев [7]. Слабость или паралич группы мышц снижает их тонус и способствует атрофии. Сдавление четвертого нервного корешка поражает четырехглавую мышцу и проявляется слабостью и нестабильностью при разгибании колена; сдавление пятого корешка вызывает слабость разгибателей пальцев и тыльных сгибателей стопы; поражение первого крестцового корешка ведет лишь к незначительной слабости при сгибании стопы и большого пальца. Измерение окружностей ноги демонстрирует незначительные атрофические изменения мышц. Рис. 248. Тест поднятия выпрямленной ноги. Нарушения чувствительности отмечаются приблизительно у 80% больных [7]; обычно они ограничиваются зоной иннервации определенного дерматома. Результатом сдавления четвертого поясничного нерва является снижение чувствительности на переднемедиальной поверхности голени; поражение пятого корешка вызывает ослабление чувствительности на переднебоковой поверхности голени и на медиальной поверхности стопы до большого пальца; компрессия первого крестцового корешка приводит к снижению чувствительности задней поверхности икры и стопы с обеих сторон. В результате сдавления нервных корешков часто ослаблены глубокие сухожильные рефлексы. Компрессия четвертого поясничного корешка ослабляет коленный рефлекс, пятого не вызывает изменений, первого крестцового снижает ахиллов рефлекс. Тест с подниманием выпрямленной ноги выявляет или усиливает ишиалгию вследствие натяжения седалищного нерва и пояснично-кpecтцового корешка, особенно пятого поясничного и первого крестцового нервов. Тест наиболее показателен у лиц молодого возраста. Обследующий одной рукой поддерживает лежащего на спине больного за подвздошную кость, а другой поднимает выпрямленную в колене ногу за пятку (рис. 248). Положительный тест выявляет боль в ноге или корешковые симптомы, однако появление только болезненности в спине не считают положительным результатом. Таковым будет наличие ишиалгии в конечности с противоположной стороны. Разновидностью теста является сгибание на 90 и в коленном, и тазобедренном суставах с последующим постепенным разгибанием колена. Положительный тест воспроизводит или выявляет боль в ноге. Тест Fajersztan заключается в тыльном сгибании стопы, вызывающим корешковую боль (рис. 249). Корешковый тест выполняется в положении больного сидя, с согнутой шеей. При разгибании колена тест считают положительным, если в ноге появляется боль. Рис. 249. Тест поднятия выпрямленной ноги с тыльным сгибанием стопы. Еще раз следует подчеркнуть, что больные могут обращаться с различными жалобами. При полном выбухании пульпозного ядра боли в спине может не быть, а присутствует лишь ишиалгия, однако обычно врач обнаруживает спазм мышц и ограничение подвижности. Возможна также при полной ишиалгии перемежающаяся боль в колене, икре, лодыжке или пятке. Дискогенная боль может проявляться только болезненностью спины без признаков ишиалгии. Результатом больших центральных грыж может быть компрессия нескольких нервных корешков - синдром поражения конского хвоста (рис. 250). В этом случае корешковые симптомы могут быть сглажены, но появляется боль в перианальной области. При этом синдроме отмечаются и такие урологические симптомы, как полная задержка мочеиспускания, хроническая частичная задержка, нейрогенный мочевой пузырь, отсутствие позывов к мочеиспусканию. Не будет преувеличением сказать, что и другие нарушения могут симулировать грыжу межпозвоночного диска. Поэтому в любом случае врач неотложной помощи обязан провести полное физикальное обследование больных, жалующихся на боли в нижней части спины. Рентгенография. Следует отметить, что обзорные рентгенограммы, особенно у молодых больных, могут оказаться в норме. Подобным же образом отклонения от нормы могут не относиться к дискогенным симптомам. На рентгенограмме последние характеризуются уменьшением высоты или исчезновением диска, дегенеративными изменениями, включая остеофиты и субхондраль-ный склероз кости, узлы Шморля, небольшие нарушения линий позвонков, кальцификацию ядра диска или феномен вакуумного диска, а также следы газа в области пульпозного ядра. Диагноз подтверждается миелографией и компьютерной томографией. Лечение. Вначале проводят консервативную терапию, включающую постельный режим в положении с согнутыми коленями, противовоспалительные средства, миорелаксанты и анальгетики, а также местное применение тепла. Следует подчеркнуть, что при консервативном лечении выпячивающийся диск не полностью восстанавливается и не возвращается в свое первоначальное положение, однако его проведение способствует уменьшению острой воспалительной реакции и мышечного спазма. Обычно течение болезни характеризуется перемежающимися периодами боли или ее исчезновения. Продолжительность последних можно увеличить с помощью лечебной гимнастики, проводимой после стихания приступа. Уменьшению частоты рецидивов способствует комплекс упражнений на сгибание поясничного отдела, физиотерапия, ограничение нагрузки и поднятия тяжестей, сон на боку или спине, избегание положения лежа на животе, сидение сгорбившись со скрещенными ногами. Существует целый ряд приспособлений, предназначенных для уменьшения нагрузки на диск и служащих дополнением к лечению. Отдельным больным пользу приносят наклонные столы, однако их эффективность не доказана. Рис. 250. Синдром поражения конского хвоста. Во многих публикациях сообщается, что около 20% больных нуждаются в хирургическом лечении или химионуклеолизисе (введение очищенного папаина) диска для его растворения [12]. Показаниями к хирургическому вмешательству являются прогрессирующая неврологическая симптоматика, постоянные приступы или частые рецидивы ишиалгии и острые неврологические расстройства, проявляющиеся синдромом поражения конского хвоста с нарушением функций мочевого пузыря или кишечника, требующие неотложной декомпрессии. Всех пациентов следует направлять к специалисту.
Новости моды и стиля
source
Комментариев нет:
Отправить комментарий